Heeft u vragen?
Neem dan contact met ons op.
Toggle navigation
Home
Over ons
Ik ben chiropractor
Ik ben student
Ik ben patiënt
Ik ben opleider
Registratie aanvraag
1. Persoonlijke gegevens
Achternaam:
Voornaam/voornamen:
E-mailadres:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Moedertaal Nederlands:
Ja
Nee
2. Praktijkgegevens
Naam van de (toekomstige) praktijk:
Adres van de (toekomstige) praktijk:
Praktijklocatie(s):
Indien werkzaam bij meerdere praktijken: vermeld alle gegevens.
Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk: vermeld alle locaties.
Begindatum werkzaamheden:
3. Opleiding en werkervaring
Datum van afstuderen:
Plaats van afstuderen:
Naam opleidingsinstituut:
Bent u afgestudeerd aan een ECCE-/CEI-geaccrediteerde opleiding?
Ja
Nee
Werkervaring als chiropractor:
Minder dan 2 jaar
Meer dan 2 jaar
4. Lidmaatschap en verzekeringen
Wordt u lid van een beroepsvereniging?
Ja
Nee
Indien ja, van welke beroepsvereniging?
Neemt u via uw beroepsvereniging deel aan de collectieve
beroepsaansprakelijkheidsverzekering?
Ja
Nee
Neemt u via uw beroepsvereniging deel aan de collectieve aansluiting
bij een geschilleninstantie?
Ja
Nee
5. Registratie in een ander Nederlands register
Bent u momenteel of bent u eerder geregistreerd geweest in een ander
Nederlands register voor chiropractoren?
Ja
Nee
Indien ja, in welk register?
Reden van uitschrijving (indien van toepassing):
Was de uitschrijving op eigen verzoek?
Ja
Nee
6. Aanvullende opmerkingen
Eventuele opmerkingen:
7. Toestemming en verwerking van gegevens
Na bevestiging van uw registratie geeft u toestemming voor:
Vermelding van relevante gegevens in het openbare register op onze website
Toezending van de SCN-nieuwsbrief
Doorgifte van relevante gegevens aan de beroepsvereniging (indien van toepassing)
Doorgifte van relevante gegevens aan zorgverzekeraars
8. Verklaring
U verklaart middels het verzenden van deze registratieaanvraag:
Kennis te hebben genomen van de statuten, reglementen en de privacyverklaring van de
Stichting Chiropractie Nederland
zoals deze van kracht zijn, en u bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten. U verklaart zich aan deze bepalingen te conformeren.
Reglementen en Statuten
Privacyverklaring
Veiligheidscontrole:
typ de tekst uit de afbeelding over
alle velden zijn verplichte invoervelden
Neem dan contact met ons op.