| Voornaam: |
 |
|
| Voorletters: |
|
|
| Tussenvoegsel: |
|
| Achternaam: |
|
|
| Aanspreekvorm: |
Mevrouw
De Heer |
| E-mail: |
|
|
| Adres: |
|
|
| Postcode: |
|
|
| Woonplaats: |
|
|
| Telefoon: |
|
|
| Geboortedatum: |
|
|
| Nationaliteit: |
|
|
| Moedertaal Nederlands: |
|
Ja
Nee |
| |
|
|
Toekomstige praktijk: |
|
|
Toekomstig praktijkadres: |
|
|
| Locatie: |
|
|
• Indien werkzaam bij meerdere praktijken dan alle gegevens vermelden
• Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk dan alle locaties vermelden
|
| |
|
|
Begindatum: |
|
|
Datum en plaats van afstuderen: |
|
|
| Meer of minder dan 2 jaar werkervaring |
|
(als chiropractor) |
| Wordt u lid van een beroepsvereniging: |
|
Ja
Nee |
| Zo ja, welke: |
|
|
Neemt u deel aan de collectieve Beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij de beroepsvereniging:
|
| |
Ja
Nee |
|
Neemt u deel aan collectieve aansluiting bij een geschilleninstantie via deze beroepsvereniging:
|
| |
Ja
Nee |
| |
|
|
|
Stond of staat u geregistreerd in een ander register in Nederland:
|
| |
|
|
|
Als u zich daar heeft uit laten schrijven of dit gaat doen wat is hiervan de reden:
|
| |
|
|
|
Was de uitschrijving op eigen verzoek:
|
| |
|
|
| |
|
|
Bovenstaande gegevens worden gebruikt voor uw registratieaanvraag. Zodra uw registratie is bevestigd, geeft u toestemming voor het volgende:
1. Het vermelden van relevante gegevens in het register op onze website
2. Het toezenden van onze nieuwsbrief
3. Het doorsturen van relevante gegevens naar de beroepsvereniging (indien van toepassing)
4. Het doorsturen van relevante gegevens naar zorgverzekeraars
|
| |
|
|
| Eventuele
opmerkingen: |
|
| |
|
U verklaart middels het verzenden van dit registratieformulier:
Kennis te hebben genomen van de statuten, de reglementen en het privacybeleid van de Stichting Chiropractie Nederland zoals deze van kracht zijn,
verklaart u zich bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten en verklaart u zich daaraan te conformeren.
|
Neem dan contact met ons op.