Heeft u vragen?
Neem dan contact met ons op.
Toggle navigation
Home
Over ons
Ik ben chiropractor
Ik ben student
Ik ben patiënt
Ik ben opleider
Registratie aanvraag
Persoonlijke gegevens
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Aanspreekvorm:
Mevrouw
De heer
E-mail:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Moedertaal Nederlands:
Ja
Nee
Praktijkgegevens
Naam (toekomstige) praktijk:
Adres (toekomstige) praktijk:
Locatie(s):
Indien werkzaam bij meerdere praktijken: vermeld alle gegevens.
Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk: vermeld alle locaties.
Begindatum werkzaamheden
Datum en plaats van afstuderen:
Afgestudeerd aan een ECCE/CEI-geaccrediteerde opleiding:
Ja
Nee
Werkervaring als chiropractor:
Minder dan 2 jaar
Meer dan 2 jaar
Lidmaatschap en verzekeringen
Wordt u lid van een beroepsvereniging:
Ja
Nee
Zo ja, welke:
Neemt u deel aan de collectieve beroepsaansprakelijkheidsverzekering via
de beroepsvereniging?
Ja
Nee
Neemt u deel aan de collectieve aansluiting bij een geschilleninstantie via
de beroepsvereniging?
Ja
Nee
Registratie ander Nederlands register voor chiropractoren
Stond of staat u geregistreerd in een ander register voor chiropractoren in Nederland?
Reden van uitschrijving (indien van toepassing):
Was de uitschrijving op eigen verzoek?
Ja
Nee
Toestemming en verwerking van gegevens
Na bevestiging van uw registratie geeft u toestemming voor:
Vermelding van relevante gegevens in het openbare register op onze website
Toezending van de SCN-nieuwsbrief
Doorgifte van relevante gegevens aan de beroepsvereniging (indien van toepassing)
Doorgifte van relevante gegevens aan zorgverzekeraars
Verklaring
U verklaart middels het verzenden van deze registratieaanvraag:
Kennis te hebben genomen van de statuten, reglementen en de privacyverklaring van de
Stichting Chiropractie Nederland
zoals deze van kracht zijn, en u bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten. U verklaart zich aan deze bepalingen te conformeren.
Reglementen en Statuten
Privacyverklaring
Eventuele opmerkingen:
Veiligheidscontrole:
typ de tekst uit de afbeelding over
alle velden zijn verplichte invoervelden
Neem dan contact met ons op.