Heeft u vragen?
Neem dan contact met ons op.

Registratie aanvraag

Registratieformulier voor chiropractoren die zich willen registreren bij de Stichting Chiropractie Nederland (SCN).

Voornaam:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Aanspreekvorm:

Mevrouw De Heer

E-mail:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

Moedertaal Nederlands:

Ja Nee

Toekomstige praktijk:

Toekomstig praktijkadres:

Locatie:

• Indien werkzaam bij meerdere praktijken dan alle gegevens vermelden
• Indien werkzaam bij meerdere locaties van dezelfde praktijk dan alle locaties vermelden

Begindatum:

Datum en plaats van afstuderen:

Meer of minder dan 2 jaar werkervaring

(als chiropractor)

Wordt u lid van een beroepsvereniging:

Ja Nee

Zo ja, welke:

Neemt u deel aan de collectieve Beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij de beroepsvereniging:

Ja Nee

Neemt u deel aan collectieve aansluiting bij een geschilleninstantie via deze beroepsvereniging:

Ja Nee

Stond of staat u geregistreerd in een ander register in Nederland:

Als u zich daar heeft uit laten schrijven of dit gaat doen wat is hiervan de reden:

Was de uitschrijving op eigen verzoek:

Bovenstaande gegevens worden gebruikt voor uw registratie aanvraag. Als uw registratie is bevestigd geeft u toestemming om:

1. relevante gegevens te vermelden in het register op onze website

Ja Nee

2. u onze nieuwsbrief toe te sturen

Ja Nee

3. relevante gegevens door te sturen naar de beroepsvereniging (indien van toepassing)

Ja Nee

4. relevante gegevens door te sturen naar zorgverzekeraars

Ja Nee

Eventuele opmerkingen:

U verklaart middels het verzenden van dit registratieformulier:
Kennis te hebben genomen van de statuten, de reglementen en het privacybeleid van de Stichting Chiropractie Nederland zoals deze van kracht zijn, verklaart u zich bewust te zijn van de daaruit voortvloeiende rechten en plichten en verklaart u zich daaraan te conformeren.

Reglementen en Statuten
Privacyverklaring

alle velden zijn verplichte invoervelden